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  Inserito in data: 11/10/2005 10:03:22  
   
La piramide del rischio cardiovascolare globale
 
Un corretto approccio preventivo e terapeutico al rischio cardiovascolare globale si può rappresentare con l'immagine "forte" di una piramide.
Uno dei primi gradini dovrebbe consistere nella misurazione del rischio cardiovascolare individuale. È importante farlo tramite le carte o il punteggio di rischio calcolato con il programma dell'Istituto Superiore di Sanità (www.cuore.iss.it), che usa dati italiani e recenti, perché se si usano le carte derivate dagli studi Framingham o Score i rischi attuali degli italiani risultano molto sovrastimati.

Altri due gradini di base dovrebbero comprendere i provvedimenti di gran lunga più importanti, da riservare a tutti, che danno gli effetti maggiori per la salute: una corretta alimentazione di tipo mediterraneo, arricchita di cibi con proprietà protettive speciali come pesce grasso, soia e derivati, noci/frutta secca oleosa e semi e la prescrizione di un'attività fisica salutare per la maggior parte dei giorni della settimana. Il principale sforzo dei servizi sanitari dovrebbe essere volto a far adottare questi sani stili di vita al maggior numero possibile di cittadini e soprattutto a soggetti ad alto rischio o con diagnosi di malattie cardiovascolari.
Questi sforzi della Sanità, coordinati con quelli di altri settori del Sistema Sociale, dovrebbero anche costruire le condizioni che facilitano o permettono di attuare su larga scala comportamenti salutari.
Si dovrebbero evitare, per quanto possibile, farmaci che espongono a un maggior rischio cardiovascolare, come la terapia ormonale sostitutiva (TOS) in menopausa, e bisognerebbe prendere i primi provvedimenti terapeutici:

• per chi fuma:
programma strutturato di counseling antifumo + farmaci efficaci per aumentarne il successo, cioè programma delle 5 A (http://progetti.iss.it/ofad/index.php) + terapia sostitutiva alla nicotina con cerotti, anche in utile combinazione con gomme da masticare o compressine o bocchini inalatori, o/e bupropione o nortriptilina

• per chi ha il colesterolo LDL sopra i 100-130 mg/dl:
www.portfolioeatingplan.com), tenendo conto che il risultato ottimale è di un colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl

• per chi è iperteso:
farmaci di prima linea contro l'ipertensione, come diuretici di tipo tiazidico a basse dosi, integrati se non basta con un betabloccante o, se il soggetto è a rischio di diabete, con un ACE-inibitore (come raccomandano le linee guida britanniche 2004 del National Institute for Clinica! Excellence), tutti disponibili anche come farmaci generici

• per i soggetti diabetici (specie se in sovrappeso, con indice di massa corporea pari o superiore a 25) in cui un corretto stile di vita non controlla la glicemia:
metformina (fatte salve le rare controindicazioni mediche)

• per i diabetici di tipo 2 di età superiore ai 40 anni, specie se con altri fattori di rischio cardiovascolare:
aspirina a dosi molto basse (sempre con prescrizione e sotto controllo medico, come per tutti i trattamenti farmacologici).

Nei gradini più alti, a cui corrisponde una quota relativamente minore della popolazione a rischio, è previsto l'uso di farmaci aggiuntivi, specie in soggetti che presentano certe condizioni e complicanze. Occorre però verificare che ciò non significhi abbandonare (o non effettuare) terapie di base almeno altrettanto efficaci.
Al vertice della piramide si potrebbero collocare interventi di rivascolarizzazione coronarica (non mostrati perché potenzialmente evitabili) che di regola si dovrebbero riservare solo a chi non ha avuto successo con le cure mediche.
Purtroppo un approccio frequente al rischio cardiovascolare globale tende a trascurare molti dei gradini di base e può addirittura assomigliare a una piramide capovolta. Questo accade quando alla prima diagnosi si interviene con farmaci non di prima scelta o che si dovrebbero aggiungere a soggetti con un rischio cardiovascolare globale non controllabile solo con altri provvedimenti. Addirittura a volte si tarda nella diagnosi o nell'attuare gli interventi efficaci e ci si trova di fronte a pazienti molto compromessi, per cui c'è già un'indicazione alla chirurgia e alla rivascolarizzazione coronarica.
Scendendo ad altri gradini, spesso si sottovalutano i rischi della TOS in menopausa e si punta alla diagnosi precoce di svariate complicanze, senza impegnarsi adeguatamente a rimuovere i fattori di rischio sottostanti (l'insufficiente impiego di trattamenti antifumo efficaci come counseling delle 5 A e terapia sostitutiva con nicotina e/o bupropione ne sono un esempio).
Ma soprattutto spesso non si attuano interventi sistematici e di provata efficacia per migliorare Io stile di vita, sia prima sia durante il ricorso a interventi "sanitari" più tradizionali, come diagnosi con tecnologie sofisticate e trattamento con farmaci, privilegiando quelli di ultima generazione, anche senza adeguate prove scientifiche di efficacia e sicurezza a lungo termine.
Ne risulta la struttura irrazionale e pericolosamente instabile di una piramide rovesciata, non sostenibile dalla società e che soprattutto non fa i migliori interessi del paziente ad alto rischio cardiovascolare, ma rischia addirittura di "cadergli addosso".

Alberto Donzelli esperto di sanità pubblica

 
 
 
 
 
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